Cushingin tauti eli lisämunuaiskuoren liikatoiminta koiralla

Cushingin tauti eli lisämunuaiskuoren liikatoiminta on koirilla melko yleinen, mutta kissoilla harvinainen sairaus. Lisämunuaiset sijaitsevat molemmin puolin munuaisten vieressä. Lisämunuaiskuorella tuotetaan kortisolia, ja liikatoiminta johtaa liialliseen kortisolituotantoon.

Aivolisäke erittää ACTH-hormonia, joka lisää kortisolituotantoa lisämunuaisissa. Kortisolin ja ACTH:n pitoisuudet vaikuttavat toisiinsa. Jos ACTH:ta tuotetaan normaalia enemmän, lisämunuaiset suurenevat, ja jos puolestaan vähemmän, ne pienenevät. Kortisolipitoisuuden nousu johtaa normaalitilanteessa ACTH-hormonin erittymisen laskuun.

Syyt

Cushingin taudin syy on 80-85 %:lla potilaista aivolisäkeperäinen. Yleisin syy on hyvänlaatuinen aivolisäkkeen kasvain. Pahanlaatuiset kasvaimet ovat harvinaisia. Kasvaimesta johtuen ACTH-eritys on lisääntynyt, mikä johtaa lisämunuaisten molemminpuoliseen suurentumiseen.

15-20 %:lla potilaista liikatoiminta on lisämunuaisperäinen ja johtuu yleensä lisämunuaisen kasvaimesta. Hyvän- ja pahanlaatuisia kasvaimia esiintyy yhtä usein. Kasvain erittää liikaa kortisolia, mikä johtaa aivolisäkkeen ACTH-hormonin pitoisuuden laskuun. Tämän takia toisen puolen kasvaimeton lisämunuainen on normaalia pienempi.

Iatrogeeninen eli hoitoperäinen Cushingin tauti johtuu pitkäkestoisesta, yleensä kuukausia kestäneestä kortisonilääkityksestä, jota voi olla käytetty suun kautta, pistoksina tai paikallisesti esimerkiksi silmä- tai korvatipoissa. Ylimääräinen kortisoni vähentää ACTH-tuotantoa ja aiheuttaa siten lisämunuaisten molemminpuolisen pienentymisen.

Hyvin harvinaisena myös aivolisäkkeen ulkopuoliset kasvaimet voivat erittää ACTH:ta ja johtaa molemminpuoliseen lisämunuaisten suurentumiseen. Tällaisia kasvaimia voivat olla esimerkiksi haiman, maksan ja keuhkojen kasvaimet.

Atyyppisessä Cushingin taudissa koiralla on taudin oireet, mutta hormonimäärityskokeet eivät tue diagnoosia. Sen on epäilty johtuvan lisämunuaisten epänormaalista sukupuolihormonien tuotannosta, mutta tätä teoriaa ei ole pystytty todistamaan tutkimuksissa.

Esiintyminen

Cushingin tautia esiintyy keski-ikäisillä ja vanhoilla koirilla ja yhtä paljon molemmilla sukupuolilla. Se on erityisen yleistä bichon frisélla, mäyräkoiralla, villakoirilla, bokserilla, saksanpaimenkoiralla, labradorinnoutajalla, beaglella ja useilla terrieriroduilla. Lisämunuaisperäistä liikatoimintaa esiintyy yhtä paljon pienillä ja isoilla koirilla. Aivolisäkeperäistä liikatoimintaa esiintyy enemmän pienemmillä, alle 20 kg painavilla koirilla.

Oireet

Oireet johtuvat lisääntyneestä kortisolituotannosta. Tavallisiin yleisoireisiin kuuluvat lisääntynyt juominen, virtsaaminen ja syöminen, läähätys, vatsan pömpötys, lihasheikkous, verenpaineen nousu ja maksan suureneminen. Lisäksi koirilla on usein iho-oireita, kuten symmetristä karvanlähtöä, ihon kalkkeutumista, tummumista ja ohentumista.

Harvinaisempina oireina koirilla voi olla myös kiimahäiriöitä, kivesten surkastumista, kasvohermohalvausta, veritulppia, insuliiniin vastaamatonta sokeritautia ja ontumiseen johtavaa ligamenttien heikkoutta.

Jos aivolisäkkeen kasvain kasvaa tarpeeksi, se painaa ympäröiviä kudoksia ja aiheuttaa hermostollisia oireita, kuten käytösmuutoksia, kehän kiertoa, apaattisuutta, kohtauksia ja pään painamista seinään.

Diagnostiikka

Diagnoosiin vaaditaan, että koiralla on sopivat oireet, kliinisen yleistutkimuksen löydökset ja peruslaboratoriotulokset ja että hormonimääritykset tukevat diagnoosia. Pelkkä hormonimääritys ei siis riitä diagnoosiin. Hormonimäärityksiä suositellaan, kun koiralla on vähintään yksi tavallisimmista oireista, lisämunuaisessa tai aivolisäkkeessä on todettu muussa yhteydessä massa tai koiralla on insuliiniin vastaamaton sokeritauti.

Tavallisia peruslaboratoriotesteissä huomattavia muutoksia ovat veren kohonneet neutrofiiliset valkosolut, verihiutaleet ja punasolut, matalat lymfosyyttiset ja eosinofiiliset valkosolut, maksa-arvojen, verensokerin ja rasva-arvojen nousu, normaalia laimeampi ja proteiinipitoisempi virtsa sekä bakteerit virtsanäytteessä.

Kasvainten havaitsemiseksi lisämunuaiset ja muu vatsaontelo tutkitaan ultraäänen avulla, aivolisäke tarvittaessa tietokonetomografia- tai magneettikuvantamisella. Noin 75 % potilaista verenpaine on koholla, joten myös verenpaine mitataan kaikilta potilailta, joilla epäillään Cushingin tautia.

Monet sairaudet ja stressi vaikuttavat hormonimäärityksiin, joten määritykset pitäisi tehdä muuten terveille koirille, eikä samana päivänä saisi tehdä muita tutkimuksia tai hoitoja. Mitään kortisonilääkitystä edes silmä- tai korvatipan muodossa ei saa olla käytössä.

LDDS-koe

Pääasiallisena kokeena diagnoosin varmistamiseksi käytetään LDDS-koetta (low dose dexamethasone suppression). Siinä koiralta koiralla mitataan verinäytteen kortisolipitoisuus kolmesti: heti koiran tullessa klinikalle ja sitten 4 ja 8 tunnin päästä. Ensimmäisen näytteen jälkeen koiralle annetaan pieni määrä kortisonia suonensisäisesti. Koiraa ei tarvitse paastottaa ennen koetta, mutta sen aikana ei saa syödä.

Tulkinta:

  1. Terveellä koiralla ulkopuolelta tuleva kortisoni laskee koiran omaa kortisolituotantoa. Kortisolipitoisuudet pysyvät pieninä ja ovat yleensä 4 ja 8 tunnin kohdalla mittausrajojen alapäässä tai alapuolella
  2. Aivolisäkeperäisessä Cushingin taudissa kortisoli on lähtötilanteessa koholla. Ulkopuolelta tuleva kortisoni aiheuttaa aluksi koiran oman kortisolipitoisuuden lievän laskun, mutta se nousee uudestaan 2-6 tunnin kuluttua. 8 tunnin kohdalla kortisoli on yli 50 % lähtöarvosta, ja mitä korkeampi se on, sitä todennäköisemmin diagnoosi on oikea. Kortisoli voi olla matala 4 tunnin kohdalla, mutta noin 40 % tapauksista ei ole.
  3. Lisämunuaisperäisessä Cushingin taudissa kortisoli on lähtötilanteessa koholla, eikä laske merkittävästi. Kortisoli pysyy jatkuvasti yli 50 % lähtöarvosta.

UCCR-koe virtsanäytteestä

Jos virtsan UCCR eli kortisoli-kreatiniinisuhde on normaali, voidaan poissulkea Cushingin tauti. Jos suhde on koholla, diagnoosi täytyy kuitenkin varmistaa LDDS-kokeella.

Omistaja kerää koiralta kahtena peräkkäisenä aamuna virtsanäytteet ennen eläinlääkärikäyntiä tai vähintään 2 päivää käynnin jälkeen, jotta stressi ei vaikuta tuloksiin.

ACTH-stimulaatiotesti

ACTH-stimulaatiotestillä voidaan diagnosoida hoitoperäinen Cushingin tauti. Siinä koiralta mitataan veren kortisolipitoisuus, sille annetaan suonen- tai lihaksensisäisesti ACTH-hormonia ja kortisolipitoisuus mitataan uudestaan tunnin kuluttua. Koiraa ei tarvitse paastottaa ennen koetta, mutta sen aikana kyllä.

Hoitoperäisessä Cushingin taudissa elimistön oma kortisolituotanto on vähentynyt, eikä ACTH:n antaminen vaikuta siihen. Kortisoliarvot pysyvät matalina.

Aivolisäke- ja lisämunuaisperäisen liikatoiminnan erottaminen

Jos LDDS-testin avulla ei ole saatu erotettua aivolisäke- ja lisämunuaisperäistä sairautta toisistaan, voidaan käyttää ACTH-mittausta. Verinäytteessä ACTH-pitoisuus on normaali terveillä ja aivolisäkeperäistä liikatoimintaa sairastavilla koirilla, mutta alle viiterajojen lisämunuaisperäisessä liikatoiminnassa. Lisäksi erottelussa voidaan käyttää vatsaontelon ultraäänitutkimusta ja aivojen CT- tai MRI-kuvantamista.

Hoito

Aivolisäkeperäinen Cushingin tauti voidaan täysin parantaa poistamalla kirurgisesti aivolisäke, mutta tämä on Suomessa harvinaista. Ulkomailla myös sädehoito on vaihtoehtona. Aivolisäkkeen poisto aiheuttaa koiralle esimerkiksi kilpirauhasen ja lisämunuaisen vajaatoimintaa sekä kuivasilmäisyyttä, joihin vaaditaan korvaushoitoa. Keskimääräinen elinikä poiston jälkeen on hieman yli 2 vuotta.

Myös lisämunuaisperäinen Cushingin tauti voidaan parantaa täysin poistamalla kirurgisesti lisämunuainen, ellei kasvain ole lähettänyt etäpesäkkeitä. Keskimääräinen elinikä leikkauksen jälkeen on 2 vuotta, mutta leikkauksen jälkeinen kuolleisuus on suurta, jopa 25 %. Leikkauksen jälkeen potilas tarvitsee yleensä väliaikaista korvaushoitoa lisämunuaiskuoren vajaatoimintaan.

Suomessa sekä aivolisäke- että lisämunuaisperäistä Cushingin tautia hoidetaan yleensä trilostaanilla. Sen avulla hoidetaan oireita, muttei voida parantaa Cushingin tautia. Trilostaani vähentää kortisolituotantoa. Lääkehoidolla ennuste on aivolisäkeperäisessä hieman alle 2 vuotta ja lisämunuaisperäisessä hieman yli vuoden. Noin 90 %:lla potilaista hoito helpottaa oireita. Muut oireet helpottavat kuukauden sisällä, mutta iho-oireissa voi mennä muutama kuukausi, eivätkä kaikki iho-oireet välttämättä ollenkaan parane.

Trilostaani annetaan kerran tai kahdesti päivässä, ja usein lääkitys kahdesti päivässä on tehokkaampi. Yleisiä haittavaikutuksia ovat ripuli, oksentelu, apatia, heikkous ja huono ruokahalu. Lääke annetaan ruuan kanssa myös kontrollipäivänä.

Lisämunuaisperäisen Cushingin taudin hoidossa voidaan käyttää myös mitotaania, joka on solunsalpaaja. Siihen liittyy kuitenkin trilostaania enemmän haittavaikutuksia, joten trilostaani on suositeltavampi vaihtoehto. Mitotaani aiheuttaa lisämunuaiskuoren kuoliota ja tuhoutumista, joten potilas tarvitsee lisäksi kortisonikorvaushoitoa.

Trilostaanihoidon kontrollit

Hoidon tavoitteena on vähentää lisämunuaiskuoren liikatoiminnan oireita ja välttää vajaatoiminta. Omistajan on tärkeää seurata kotona koiran oireita ja mitata ennen eläinlääkärikäyntiä koiran juominen vuorokaudessa, jotta voidaan arvioida vastetta hoitoon.

Kontrolleja eläinlääkärissä suositellaan 10 vuorokautta, 4 viikkoa ja 12 viikkoa hoidon aloittamisen jälkeen. Sen jälkeen kontrollit 3 kuukauden välein ja aina 2 viikon kuluttua lääkeannoksen muuttamisesta. Kontrollissa käydään läpi koiran oireet ja tehdään kliininen yleistutkimus. Verinäytteistä tutkitaan ACTH-stimulaatiotesti ja veren elinarvot ja elektrolyytit, jotta voidaan poissulkea lisämunuaiskuoren vajaatoiminta.

Mahdollisissa annoksen nostoissa on tärkeintä arvioida koiran oireita ACTH-stimulaatiotestin sijaan. Tarvittaessa annosta nostetaan korkeintaan 50 % kerrallaan.

Lue myös